Arcoxia und die Niere

24 07 2007

Ab und an sehe ich mich gezwungen, auch mal die Fachinformationen zu studieren.

Was haben wir heute festgestellt?
Arcoxia (wunderbar gegen Schmerzen des Muskuloskeletalsystems) ist erst bei einer Creatinin-Clearance von unter 30 / min kontraindiziert. Ok, ich hätte es geben dürfen.

Aber schreiben die da nicht wegen dieser Sache mit den kardiovaskulären Nebenwirkungen rein, dass Gegenanzeigen auch cerebrovaskuläre Veränderungen sind? Da sieht man mal wieder was die Presse so bewirkt. Eine Studie der COX II – Hemmer wird über Gebühr hochgespielt wegen einer leicht erhöhten Herzinfarkt und Schlaganfallrate, ein Medikament gar vom Markt genommen.

 Alle anderen COX-II-Hersteller schreiben pro forma gleich mal mit rein, dass man es lieber nicht geben soll bei Arteriosklerotischen Veränderungen der Herzkranzgefäße und wo sonst noch überall sowas geht, damit sie erstmal nicht verklagt werden.

Was aber niemand zu diesem Zeitpunkt geahnt hat: die herkömmlichen NSAR, also Ibuprofen, Diclofenac, Voltaren, Rewodina, wie sie alle heißen, sind nie untersucht worden auf diesen Zusammenhang, aber millionenfach verschrieben. Auf die Idee mal zu gucken, wie das mit den Infarkten und Schlaganfällen ist, kam man erst nach der COX II – Hemmer-Studie.

Und siehe da: die klassischen NSAR haben die gleiche Rate an kardiovaskulären Ereignissen. Also kein Unterschied zu den neueren COX-II-Hemmern. Es hatte vorher nur nie jemanden interessiert.  Die NSAR haben es aber eben noch nicht in der Fachinfo stehen.
Zu deutsch:

  1. Was die Rate an Infarkten und Schlaganfällen angeht, ist es vollkommen egal, ob ich Diclofenac o.Ä. gebe oder einen neueren COX II-Hemmer wie Arcoxia.
  2. Der Unterschied ist: bei den COX-II-Hemmen stehts in der Fachinfo, bei den  klassischen NSAR nicht. Als kleiner Arzt ist man gehalten, sich an der Fachinfo zu orientieren. Also muss man nach dem Papier eigentlich die älteren Meds geben.
  3. Problem ist nur: die NSAR machen mehr Nebenwirkungen = häufiger Magenblutungen, häufiger Nierenprobleme. Aus dieser Sicht gebe ich schon gerne die neueren COX II-Hemmer.
  4. Also muss ein Schlaganfallpatient in Kauf nehmen, dass ich ihm die nebenwirkungsreicheren Meds gebe, nur weil  eine Fachinfo eine Warnung enthält, die die andere Fachinfo nicht hat (die sie aber auch enthalten sollte). Obwohl es vom Prinzip wie gesagt nichts ausmacht, welche von den beiden Sorten man gibt, weil das Schlaganfallrisiko gleich ist.

Kommt irgendwann der Tag, an dem es in allen Fachinfos steht und man es auch überall begriffen hat, dass sowohl NSAR als auch COX-II-Hemmer die gleiche kardiovaskuläre Ereignisrate haben, dann kann man endlich ohne Problem die COX-II-Hemmer geben (Variante A) oder am Ende keins von beiden (Variante B).

Bei letzterem (Variante B) sollte man allerdings nicht alt werden. Denn das Altwerden bringt es mit sich, dass einem die Knochen weh tun und man außerdem Gefäßverkalkungen kriegt. Beides zusammen sollte man dann besser nicht haben. Also entscheiden zwischen den beiden – oder einfach nicht alt werden. 🙂

Soviel zu Arcoxia und der Niere.

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Information

8 responses

25 11 2007
Katha

Pfff…..da frag ich mich doch, wieso mich alle so verrückt machen. Celebrex ist nämlich meine größte Freundin. 🙂 Nee, ernsthaft, nehme Celebrex seit ich 17 bin und komme super damit klar, und trotzdem versuchen sogar die Apotheker, bei denen ich meine Rezepte einlöse, mich davon abzubringen… Schön, dass sich wenigstens eine Ärztin Gedanken darüber macht und nicht versucht, den PatientInnen wieder Diclofenac oder Ibuprofen oder so anzudrehen… Möchtest du meine Arme behandeln? 🙂

31 03 2009
Marle

Hallo,
nach einer Spondylodese habe ich im Krankenhaus Arcoxia 90 mg bekommen.

Nach der Entlassung verschrieb mir die Ärztin Diclofenac 75 mg, sie sagte, es wäre das gleiche.

Nun lese ich schon stundenlang im Net, und es ist nicht das gleiche.

Was soll ich tun?

3 04 2009
Günter Schütte

@ Marle: Natürlich ist es nicht das Gleiche. Wahrscheinlich wirkt es aber ähnlich. Vielleicht hilft Diclofenac sogar besser als Arcoxia, vielleicht ist es auch andersrum.

Sicher ist: Arcoxia ist sehr viel teurer als Diclofenac. Es gibt aber sehr viel mehr Erfahrungen mit Diclofenac als mit Arcoxia.

Das Krankenhaus bekommt Arcoxia (vielleicht) umsonst, als Werbemaßnahme der Firma.

Deine Ärztin hat ein Arzneimittelbudget. Wenn sie jeder Empfehlung des Krankenhauses folgen wollte, ging es ihren Patienten nicht besser, aber sie wäre nach einem Jahr nicht mehr deine Ärztin, sondern pleite.

Alle niedergelassenen Ärzte haften mit ihrem gesamtem Vermögen für die Überschreitung des Arzneimittelbudgets, bis ans Grab.

Also: Wenn Dir Diclofenac genau so gut (oder besser) hilft wie Arcoxia, dann bist Du auf der sicheren Seite.

Wenn Dir Arcoxia besser hilft, hat Deine Ärztin ein Problem ….

5 04 2009
Assistenzarzt

Diclofenac laut Empfehlungen der DGVS nur mit Protonenpumpeninhibitor wegen des erhöhten Risikos für GIT-Blutungen. In Kombination mit einigen anderen Medis erst recht PPI dazu (SSRIs, ASS, Clopidogrel, Falithrom / Marcumar,…) Nimmt man Preis für Diclo und für PPI zusammen kommt man schon höher. Rechnet sich dann da nicht doch Arcoxia oder Celebrex?
Was das kardiovaskuläre Risiko angeht sind die „klassischen“ NSAR wie Diclo und Ibu genauso einzustufen wie das leider vom Markt genommene Vioxx. Vor Vioxx hat aber auf diesen Punkt noch nie jemand wirklich geschaut gehabt bei Diclo und Ibu, daher sind erst dann Studien angelaufen. Bei Celebrex gibts Hinweise, dass es eventuell sogar kardioprotektiv sein könnte, wo ich persönlich finde, dass da erstmal mehrere Studien zu gehören, um sowas zu behaupten.
Nochmal zu den Blutungen: in der Notaufnahme sehen wir wesentlich häufiger Blutungen unter Diclo und Ibu als unter COX-2-Hemmern. Also bei letzteren könnt ich mich jetzt gar nicht erinnern. Der extremste Fall war ein 19jähriger der wegen Rückenschmerzen 2 Tabletten NSAR genommen hatte und eine Forrest Ib-Blutung hatte… und einen bis dahin nicht bekannten Helicobacter. Das zeigt, dass es generell überdacht werden sollte, wem man was gibt und wenn schon NSAR dann würd ich immer PPI dazugeben.

5 04 2009
Marle

Das Problem ist ja, dass bereits vor zwei Jahren die LW 4/5 verstreift worden sind und ich anschließend lange Zeit Voltaren resinat eingenommen habe.
Dann wurde Blutarmut festgestellt. Nach Absetzen des Voltaren regenerierte sich das Blutbild wieder. Ich habe dann Naproxen eingenommen.

Jetzt war eine Schraube gebrochen, alle Schrauben wurden ausgetauscht und der LW 3 mit versteift. Ich habe ziemliche Schmerzen.

Wenn ich jetzt Diclo nehme, das ist doch der gleiche Wirkstoff wie bei Voltaren, so dass ich Bedenken habe, dass das Blutbild sich wieder verschlechtert.

6 04 2009
Günter Schütte

@ Marle: Das ist natürlich was anderes! Wenn Du schon mal Blutbildveränderungen unter Diclofenac (Voltaren ®) hattest, dann solltest Du dieses Medikament natürlich nicht wieder nehmen. Das Problem müsstest Du mit Deiner Ärztin besprechen. Es gibt ja auch noch andere Medikamente, die wirksam gegen Schmerzen helfen.

@ Assistenzarzt: Die Studien zu Arcoxia ® sind bisher noch nicht so überzeugend.

Ich zitiere aus dem „Arzneitelegramm“ zum Thema Arcoxia:

„Umstrittenes Therapieprinzip. Der Cox-2-Hemmer mit relativ langer Halbwertszeit von 22 Stunden ist 2004 ohne belegten Nutzen- oder Verträglichkeitsvor­teil in Deutschland auf den Markt gekommen. In den USA hingegen wurde die Zulassung von Etoricoxib im April 2007 durch die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA abgelehnt. Beanstandet wurde, dass der Cox-2-Hemmer keinen ausreichenden Vorteil in der Magen-Darm-Sicherheit erkennen lässt, der die kardialen Risiken der Wirkgruppe aufwiegt.
Ein Wirksamkeitsvorteil gegenüber herkömmlichen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) ist für keines der hierzulande zugelassenen Anwendungsgebiete nachgewiesen. Alle dazu zum Zeitpunkt der Markteinführung veröffentlichten Studien wurden unter maßgeblicher Beteiligung des Herstellers MSD durchgeführt. Methodische Mängel schmälern die Aussagekraft der Mehrzahl der Untersuchungen erheblich. Bei akuter Gicht ist Gleichwertigkeit mit Indometazin zumindest durch eine qualitativ ausreichende Studie belegt. Bei rheumatoider Arthritis und Arthrose ist eine ähnliche schmerzlindernde Wirkung wie unter Naproxen oder Diclofenac dokumentiert. Gleichwertigkeit lässt sich aus den veröffentlichten Studien dagegen nicht sicher ableiten.
Eine bessere Magen-Darm-Verträglichkeit von Etoricoxib gegenüber herkömmlichen NSAR (Werbung: Vorteilhaftes gastrointestinales und kardiovaskuläres Verträglichkeitsprofil“) ist nicht hinreichend belegt. Gutachter der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA stuften den möglichen Vorteil hinsichtlich der Magen-Darm-Verträglichkeit als „marginal“ ein. Zur weiteren Klärung bedarf es auch hier großer kontrollierter Studien, die primär darauf angelegt sind, die Häufigkeit klinisch relevanter gastrointestinaler Ereignisse zu untersuchen.“ (Stand der Information 11.5.2007)

Zugegeben: In Europa sieht man die Sache optimistischer als in den USA. Aber auch die Europäische Arzneimittelagentur wünscht sich verstärkte Warnhinweise und Gegenanzeigen bei Arcoxia, um das Risiko für Herz und Gefäße zu minimieren, z.B. sollten Patienten, deren Blutdruck dauerhaft über 140/90 mmHg liegt, das Mittel nicht einnehmen. (Siehe dazu die Seite des BfArM : http://www.bfarm.de/cln_012/nn_421158/DE/Pharmakovigilanz/risikoinfo/2008/etoricoxib.html__nnn=true)

Übrigens: Das Risiko für Herz und Gefäße ist nicht bei allen klassischen NSAR gleich hoch. Die sicherste Substanz in dieser Hinsicht scheint Naproxen zu sein . In den USA wurde kritisiert, dass die Firma MSD Etoricoxib (Arcoxia ®) gegen Diclofenac und nicht gegen Naproxen geprüft hat. (Gegen Naproxen wäre der Vergleich vermutlich schlechter ausgefallen, vermuteten die Kritiker, siehe Deutsches Ärzteblatt: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&p=&id=53584)

23 02 2010
Patient1000

Arcoxia 90:
Ich nehme sie seit zweieinhalb Wochen ein und hatte heute Nacht Magenbluten.

9 03 2010
Sandmann

Hallo,
ich nehme seit November 2009 Voltaren resinat, dann im Dezember 2009/Januar 2010 in der Reha Anämie und erhöhte Entzündungswerte, umgestellt auf Arcoxia, erst 120, dann 90, zum Schluss 60. Regeneration der Blutwerte, Entzündungswerte zurückgegangen. Dann die Entlassung nach Hause, Vorstellen bei meiner Hausärztin. Als die Arcoxia hörte, große Augen, Kopfschütteln, „muss das sein“. Ein Rezept mit 20 Tabletten, danach wieder Voltaren.
Ende vom Lied: Anämie und erhöhte Entzündungswerte! Davon abgesehen geht es mir seit einer Woche ziemlich sch**ß*e – im wahrsten Sinne des Wortes. Alle Tabletten – inkl. Schmerzmittel – sofort abgesetzt, weil eh nichts mehr drinne lieb. Langsam geht es mir besser, was ich jedoch auf den Verzicht der Voltaren zurück führe.
Ich bin gespannt, wie es weiter gehen soll. Gut, finde ich, dass es meinem Magen langsam besser zu gehen scheint, bedenklich, dass ich kopfmäßig „wegsacke“, d.h. ich habe ein schwammiges Gefühl im Kopf und den Eindruck, mehrmals in der Minute einfach durch Watte zu hören/sehen…
Ich werde mich auf jeden Fall gegen weitere Voltaren-/Diclo-Gaben sträuben! Ein Zusammenhang ist ja auf jeden Fall nicht zu übersehen, nachdem sich die Blutwerte immer wieder verändern!

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