Spannung beim Spannungspneumothorax

11 01 2008

Derzeit häufen sich bei uns die COPD-Patienten mit einem Spontanpneumothorax. Duplizität der Fälle?

Kurz erklärt: Die COPD – Endstrecke einiger Lungenerkrankungen – führt dazu, dass es mehr funktionsloses Lungengewebe gibt, es wird dünner und morsch. Wenn es zu akuten Luftnotanfällen – also wie Asthmaanfall – kommt, dann erhöht sich der Druck in der Lunge, weil die Luft nicht mehr so gut raus kann. Folge kann ein Mini-Riss in der Lunge sein (wie bei einer alten Plastetüte), durch den dann Luft in den Pleuraspalt strömt (also zwischen Pleura viszeralis und Pleura parietalis), wo sie nicht hingehört. Die Lunge kann sich nicht mehr ausdehnen, es kann vom Zwerchfell kein ausreichender Unterdruck zum Entfalten aufgebaut werden, Lunge verliert an Funktion, Luftnot wird schlimmer. Die gefährlichere Form eines Pneumothorax ist ein Spannungspneumothorax. Der funktioniert so, dass dieses Loch eine Ventilwirkung hat – Luft geht in den Pleuraspalt, aber nicht wieder raus. Mit jedem Atemzug kommt mehr Luft rein, aber sie geht nicht wieder raus. Als wenn man einen Fußball aufpumpt. Folge: die Lunge fällt zusammen, wird zusammengedrückt, das Mediastinum kann sich verlagern und es kann zu einer Einflussstauung mit Herzversagen kommen.

Im letzten Dienst hatte ich das zweifelhafte Vergnügen zu erleben, wie ein Spontanpneu ein Spannungspneu wurde. Also das ging schon ziemlich zügig mit der Zyanose und so… Bei uns legen die Chirurgen die Thoraxsaugdrainagen (Marke Gartenschlauch). Der Chirurg hat aber nicht so wirklich kapiert, was da gerade auf Station ablief und warum ich so gedrängelt habe. Schwebte noch so in Tibiakopffrakturen oder sowas umher. Letztlich war ich dann soweit, mich emotional darauf vorzubereiten, selbst ist die Frau zu spielen oder die ITS zu holen bis er soweit ist. Adrenalin lässt einen ungeduldig werden. Der Patient wurde irgendwann blau, die Sättigung ging auf 80%. Ich hatte aber nicht sonderlich Ambitionen irgendwelche Aktionen auf Station zu machen. Das gibt nur Scherereien. Eigentlich wollte ich ihn so schnell wie möglich in den OP kriegen. Stichwort fachgerechte Versorgung. Mit etwas Nachdruck kapierte der Herr Chirurg dann auch, dass es irgendwie doch etwas drängte. Die OP-Schwestern, die mir den Patienten abnahmen holten auf meine Bitte dann auch sofort einen Anästhesisten, obwohl der nicht geplant war. Der Patient hatte schon seine Mediastinalverlagerung und ne 80er Sättigung. Das berechtigt zu der Annahme, dass es möglicherweise Komplikationen geben könnte und beides kann ein Chirurg dann auch nicht. Alles wurde gut, dem Patienten gehts auch wieder besser. Naja, ich bin nicht so der Mensch, der auf Adrenalinkicks steht.

Alles in allem hätte ich mich auch zu einem heroischen „ich steche da jetzt mal einfach eine Pleurapunktionsnadel rein und baue mir selbst ein Ventil“ durchringen können. Wenn man das noch nie gemacht hat, dann ist das schon von hohem Anspruch. (Pleurapunktionen mit Wasserförderung sind was anderes). Aber Heldentaten haben oft den Nachteil, dass sie daneben gehen, wenn man sie plant. Die wahren Heldentaten sieht man erst hinterher als solche. Die Indikationsprüfung, die geplanten Heldentaten folgt, ist in der Regel zu ungunsten des potentiellen Helden. In diesem Falle: Herr Chirurg war informiert, auf dem Weg und die Zielsetzung war klar. Nur die Zwischenzeit galt es zu überbrücken und ungünstige Entwicklungen zu vermeiden. Zwischenzeit kann lang werden… das geht dann immer auf den Blutdruck des internistischen Assistenzarztes. 

Im Nachhinein sank mein Adrenalinspiegel innerhalb einer Stunde auf normales Dienstniveau. Alles wurde gut. Ich musste an eine Vorlesung denken… die alten Dozenten haben ja eine Menge zu erzählen. Je älter, desto mehr Heldentaten. Häufig kommen darin Kugelschreiber und Schweizer Taschenmesser vor. Das sind die Utensilien, die jeder gute Arzt immer dabei haben sollte. Man kann damit Tracheotomieren, wenn man es denn je auch ohne diese Überlebenswaffen gemacht hat. Appendektomieren soll auch gehen, allerdings braucht man dazu als Ergänzung zum Basis-gute-Arzt-Set eine Taschenlampe, Nähnadel und Zwirnsfaden. Und man kann mit dem Basis-gute-Arzt-Set und mit einem Stück Gummihandschuh eine MacGyver-Selbstbau-Thoraxdrainage basteln. Ich hatte im Dienst zwar einen Kuli, Handschuh auch, aber es fehlte mir das Schweizer Taschenmesser. Ergo: Mir fehlt noch ein Stück am wirklich tollen Arzt / Ärztin. Zum nächsten Geburtstag wünsche ich mir dann wohl mal lieber ein Schweizer Taschenmesser.

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8 responses

11 01 2008
krimi0krimi

Schon erstaunlich: Ich habe in Tirol studiert, was von dir ziiiiemlich weit weg sein muss und unsere Professoren haben dieselben Heldentaten erzählt. Das scheint international zu sein. Oder ein Teil der „Fachdidaktik“ für Lehrende an Medunis. 🙂

lg
Margit

11 01 2008
Monika Armand

Als Nichtmediziner kann man kaum erfassen, welche hochanspruchsvollen Aufgaben Ärzte fast von Anfang an wahrnehmen müssen. Ich stelle es mir nicht einfach vor, sich tagtäglich dieser Verantwortung stellen zu müssen.
Als Patient(in) kann man nur hoffen, das Glück zu haben, einen Arzt anzutreffen, welcher auch tatsächlich weiß, was zu tun ist. Ihr Patient hatte großes Glück…..

12 01 2008
Frischgebackenefachärztin

Da möchte ich auch etwas aus meiner langjährigen Assistenzärztinnen- Erfahrung beisteuern. Es gibt noch eine andere Art des Heldentums.

Ein Beispiel:

Station eins- Besetzung: Ich (Assistenzärztin), eine Turnusärztin, die alle zwei Monate wechselt und neu eingelernt werden muss
Station zwei- Besetzung: Zwei Fachärztinnen, eine Assistenzärztin, die sich zerteilen soll, weil Fachärtzinnen ständig nach ihr schreien. Dass Fachärztinnen ohne assistenzärztliche Assistenz auch arbeiten können, scheint ausgeschlossen.

Plötzlich ist meine Turnusärztin verschwunden, ich piepse sie aus. Sie wurde auf Station zwei abkommandiert, weil sie dort driiingend gebraucht wurde. Eh klar, da sich die Assistenzärztin dort nicht zerteilen konnte, wurde kurzerhand noch eine Adjutantin von einer anderen Station abkommandiert. Dass der Personalstand auf Station zwei dann das Vierfache von meiner ausmacht, fällt da auch nicht weiter auf.

Was auf eine Beschwerde folgt, ist typischerweise eine Heldengeschichte nach folgender Art: „Als ich noch Assistentin war, war das gaaanz normal, dass ich wooooochenlang für dreeeeißig PatientInnen zuständig war, ohne dass ich jemals einen Facharzt zu Gesicht bekommen habe. Ich verstehe gar nicht, wo das Problem ist. Du hast doch eh nuuuur zwanzig Patienten. Zu meeeeiner Zeit hätte es das nicht gegeben, nuuur zwanzig Patienten.“

Warum aus diesen Helden der Dienstzeit dann völlig unselbständige, komplizierte, abhängige, überforderte Fachärztinnen werden, habe ich nie verstanden. Jetzt bin ich selber seit wenigen Wochen Fachärztin und warte schon mit Angst und Bangen auf das Schwinden meiner geistigen und körperlichen Kräfte. Wenn ich schon als Assistentin keine Heldin war, was soll dann als Fachärztin aus mir werden?

13 01 2008
Ben

Ich kenn das statt mit Handschuh, explizit mit Kondom, aber bitte mit Loch drin. Früher hätten die auf ITS ja immer Kondome gehabt, und die wären ja immer geklaut worden, bis ein Pfleger da überall schon die Löcher vorgestanzt hat. Da wären dann alle Schwestern schwanger geworden….

BTW: Atm erst 3. Semester

14 01 2008
Hypnosekroete

Ich finde ein orthopnoeischer blauer Patient mit SpO2~80%, (optional HF>RRsys und Einflusstauung) ist eine Indikation für ’nen Cito-Intensiv-Turf, bis der Herr Chirurg denn dann auch mal Zeit hat.

Optional hätte man auch den Anästhesisten des Vertrauens heranziehen können, die meisten Gasmänner, die ich kenne stechen gern (schmerzbefreit sozusagen 🙂 mit großen Nadeln in Menschen ‚rein…

Und ob Du Dir wirklich ein Taschenmesser wünschen solltest…
Wenn Du es erstmal hast, kommst Du auch eher in die Versuchung, es zu Benutzen – wie sich das wohl mit Deinem Blutdruck verträgt…?

14 01 2008
Assistenzarzt

@ Hypnosekröte: Intensiv-Turf hätte das ganze nur verzögert, in der Zeit hatte ich ihn auch schon im OP und Gasmann / Gasfrau kamen da auch schon hinzu. Naja, mit dem Taschenmesser in der Tasche bin ich doch schon dem Heldentum ein Stück näher und es zu benutzen dürfte meinem Blutdruck eher zuträglich als abträglich sein, oder? 😉

@ Ben: Ich denke grad über deine Worte nach… bei uns im Klinikum gibts seit ca 3 Monaten einen wahren Babyboom und ich frag mich grad, wie da wohl die Genese ist… 🙂

14 01 2008
Hypnosekröte

Gut, den zeitlichen Ablauf kennst Du natürlich besser als ich, war auch mehr so allgemein angemerkt.

Um aber nochmal auf das Taschenmesser zurückzukommen:
Die erste Frage ist, ob Heldentum immer erstrebenswert ist, die zweite, was Dein Blutdruck macht, wenn Du das Taschenmesser dann tatsächlich einsetzen musst und etwas schiefgeht.
Das ist wie mit Schusswaffen….

Aber wo Du den Kuli ‚eh schon dabei hattest:
Mit etwas …ähm… Engagement kommt man mit dem alleine doch auch am Oberrand der Unterrippe bis den Pleuraspalt 😉

12 12 2008
Ralf

lustige Geschicht, aber mal ernsthaft: all den Möchte-gern -Helden und Urwaldschamanen mit nem Taschenmesser in der Hand, sollte man nen Vogel zeigen! Das man auch nen Tubus versenken kann, daran denkt jemand der den Klinikalltag nicht mehr kennt, wohl nicht. Und dort wird ja wohl noch irgendwo ein routinierter Notfallmanager zu finden sein (oder gibts bei euch das „rote“ Telefon nicht?), sprich Anästhesist/Infensivmediziner.Ach ja, der ist ja auch Arzt , anstatt der Mann vom Gaswerk,:)

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