Je länger ich in der Medizin bin, um so mehr bekomme ich mit. Das würde ich normal nennen. Früher… also als ich noch jung und voller Illusionen war (heute bin ich jung, aber das mit den Illusionen…), da hab ich den Leuten geglaubt, die an der Uni in den Vorlesungen immer geschwärmt haben, wie toll das wissenschaftliche Arbeiten ist und dass man nur ein guter Arzt ist, wenn man auch gleichzeitig Publikationen schreibt und forscht, Studien macht und eigentlich die Medizin lebt. Ich habe in mich aufgesogen, dass man seinen beruflichen Wert am Impact-Factor ablesen kann, dass alle die das nicht glauben, Verlierer sind weil sie es nie gepackt haben in guten Journals zu landen, dass man nur an „kleineren“ Krankenhäusern (Definition in deren Sprache =alles was nicht Uni ist) arbeitet, wenn man nicht das Zeug dazu hat an einer Uni zu arbeiten und forschen und dass das dort sowieso alles Deppen sind und wirklich wissenschaftlich und leitliniengerecht nur an der Uni gearbeitet wird. Ja, und ein richtiger Arzt lebt die Medizin und tut all das und handelt nach diesen Grundsätzen.
Ich wollte das auch.
…Ich war so doof. Nein, mehr naiv und unwissend.
So wie die meisten Studenten und Anfänger. Ich habe das wirklich geglaubt. Heute denke ich, dass ich aufgrund meiner Naivität als Student und Anfänger ein leichtes Zielobjekt für derartige Sprüche war, die eigentlich nur dazu dienen sollten, Laborsklaven und billige Doktoranden anzuwerben. Ich denke außerdem, dass Leute, die derartige Ansichten äußern – in Vorlesungen oder in Abteilungen in Studentenpraktika oder gegenüber Famulanten und PJlern – bestraft werden müssten. Klar, wir haben Meinungsfreiheit. Doch wenn ich mich an meine Zeit an einer Universitätsklinik erinnere, dann hieß es egal in welcher Fachrichtung oder Klinik man war „Ach, der war ja da und da… kein Wunder, die haben ja sowieso keine Ahnung dort. Was für ein Glück, dass der Patient bei uns ist.“ So oder so ähnlich, davon gibts abertausende Variationen. Wenn du Famulant oder PJ bist, dann glaubst du das oftmals.
Inzwischen habe ich verschiedene Kliniken gesehen. Darunter waren welche, wo ich sage, ein wenig mehr Handeln nach Leitlinien wäre nicht schlecht. Etwas mehr Fortbildungen auch nicht. Und bestimmte Therapien sind schon seit 20 Jahren out. Es sind aber auch Kliniken darunter, wo ich erlebt habe, dass bessere Medizin als an einer Uni gemacht wird und wo man ganz klar mitbekommt / bekam, welche Fehltritte man sich an Unis leistet oder dass z.B. manche Dinge an einer Uni noch nicht gemacht werden, die eigentlich schon etabliert sind. Die kochen auch nur mit Wasser. Ich habe ganz klar gemerkt, dass die oben beschriebene Haltung, die ich als Student an der Uni eingetrichtert bekam, schlicht falsch ist. Ich habe auch gesehen, dass PJler, die ihre Tertiale nicht an den Unis machen, derartig engstirnige Haltungen nicht eingetrichtert bekommen haben.
Tja, und dann ist da ja noch diese Nummer mit den Publikationen, den Impact-Faktoren und den Doktorarbeiten. Über Doktorarbeiten habe ich ja schon geschrieben in diesem Blog. Ein leidiges Thema und ein nie enden wollendes dazu. Leugnen lässt sich nicht, dass Medizinstudenten, die schon ihre Dissertation beginnen, in der Regel nur als billige Laborknechte oder kostenlose Datenproduzenten ausgenutzt werden. Sie sammeln Daten aus Akten oder pipettieren Monate im Labor. Bei prospektiven Studien organisieren sie vieles, untersuchen Patienten oder haben das Pech, dabei auf völlig überarbeitete und genervte Ärzte auf den Stationen angewiesen zu sein, deren letztes Interesse es ist, noch mehr Arbeit und Papierkram zu haben und einen Patienten in irgendeine Studie einzuschließen. Und sie werden übers Ohr gehauen. Die ganze Arbeit wird meist nicht vergütet. Sie sind oftmals von etlichen Leuten abhängig, die entweder kein Interesse daran haben oder völlig überarbeitet sind. Dann quälen sie sich meist ohne richtige Anleitung durch die Datenerfassung oder die Laborzeit, versuchen dann ohne wirkliche Praxiserfahrung über fachliche Themen zu schreiben und irgendwie herauszubekommen, welche Publikation man zitieren kann und sollte oder welche nicht. Am Ende steht ein Manuskript und dann folgt der nächste Abschnitt, der oftmals nicht von sonderlich viel Glück beschieden ist. Derjenige, der das Manuskript lesen soll, hat entweder keine Zeit, keine Lust oder keine Ahnung. Nach oft quälenden Jahren und der Entwicklung von tiefsitzendem Hass, auf alles was mit Dokt… anfängt, gelingt es irgendwie das Projekt doch noch zu beenden. Es kommt zur Publikation in einem Journal. Und dann staunt der Doktorand nochmals Bauklötze: Wer da so außer ihm plötzlich noch alles in der Autorenliste steht… da muss dann auch noch Herr Müller-Schulze rein, weil der braucht noch eine Publikation und Frau Süßholz-Raspel hat auch noch das Bedürfnis mit draufzustehen, schließlich hat sie mal einen der Patienten auf Station gesehen, im Vorbeigehen und sogar gegrüßt. Und am Ende kann der Doktorand froh sein, wenn er in der Publikation, die er meist auch noch ganz allein geschrieben hat in mehreren durchgearbeiteten Wochenenden oder Nächten, auch noch tatsächlich mit drin steht. Das ist dann echtes wissenschaftliches Arbeiten. Die Phrase kommt aus dem indianischen glaube ich und heißt in der Übersetzung: Einer macht und alle anderen schreiben ihre Namen auf die Publikation.
Natürlich lauern an allen Abschnitten des erstmaligen wissenschaftlichen Arbeitens Fallen. Fallen, die man als naives Dummchen mit Studentenausweis überhaupt nicht kennt, außer man hat Freunde, die schon Ärzte sind und die Branche tagtäglich erleben. Zum Beispiel sehr beliebt ist, dass nur kleine Fallzahlen von Patienten vorhanden sind, das Thema aber publikationsfähig (wenn auch nur gerade so). Dann wird dem Doktoranden gesagt: „…das macht nichts, das ist so und das sind locker ausreichende Patientenzahlen.“ Oder aber: „Ist bloß einmal anrufen und nachuntersuchen, also total easy.“ Was nicht gesagt wird, ist dass meist nichtmal die Fahrtkosten für die Patienten rückerstattet gibt oder aber die meisten irgendwo weit draußen wohnen, wo sich Fuchs und Has… Oder aber die Patienten wollen gar nicht, weil sie z.B. mit dem OP-Ergebnis, das man mit der Doktorarbeit als supertoll belegen soll, überhaupt nicht zufrieden sind. Da kann eine stattliche Zahl von Kandidaten plötzlich nur noch eine Hand voll sein. Auch das so leicht anmutende Akten auswerten birgt eine Menge Fallen. Meist sind die benötigten Akten sowieso nicht da. Dann will man Daten rausziehen und es steht einfach nichts dazu drin. Da hat der Patient die passende Krankheit oder Therapie und nichts ist dokumentiert. Oder es fehlt die Hälfte der Werte, die man braucht. Sowas kann die auswertbare Zahl auf ein Minimum reduzieren. An der Stelle frage ich ernsthaft mal, wie manche retrospektive Untersuchungen ihre Daten so perfekt hinbekommen haben. Ich denke, sowas geht praktisch gar nicht wirklich. Die Laborratten unter den Doktoranden sind auch nicht besser dran. Sie arbeiten andere Dinge oft umsonst mit oder haben das Pech, nicht an die benötigten Geräte ranzukommen. Oder es fehlt die Einweisung… oder das Material (wenns z.B. OP-Präparate sind) wie auch immer… Beliebt ist auch die Methode, einen Doktoranden auf eine Studie anzusetzen, wo frische Präparate gebraucht werden, die nicht immer verfügbar sind. Da für solche Aktionen, die durchaus gerne spontan nach Patientenverfügbarkeit am Wochenende oder in der Nacht passieren können, setzen die Chefs ungern ihre eigenen Leute auf sowas an. Dafür gibts Doktoranden.
Später im richtigen Arztleben wirds auch nicht besser. „…dass man nur ein guter Arzt ist, wenn man auch gleichzeitig Publikationen schreibt und forscht, Studien macht…“ hab ich oben geschrieben. Es gibt keine guten Ärzte, die auch gleichzeitig perfekte Forscher sind und Hammer-Publikationen schreiben. Entweder ist man ein guter Kliniker oder aber man kann gut forschen. Beides geht nicht, das ist die Quadratur des Kreises. Man kann nur ein Gebiet toll können, weil für das andere keine Zeit mehr bleibt. Wer immer mit Patienten zu tun hat und als Arzt auf einer Station arbeitet und sein Handwerk versteht, der ist kein Forschertyp. Und Forscher, die ab und an mal aus dem Labor rauskommen, weil sie mal für den Facharzt auf Station arbeiten müssen, sind eine Strafe für alle anderen – Kollegen und Patienten, denn sie haben kein praktisches Können am Patienten und oftmals fehlt ihnen Empathie und die „emotionale Intelligenz“ im Umgang mit kranken Menschen. Es ist eine Lüge, dieser Satz von oben. Aber wenn mans erkennt, ist man meist schon im Job.
Diese Sache mit den Publikationen… was soll ich sagen… nach mehreren Jahren im Job weiß ich soviel, dass ich es Geldverschwendung finden sollte, eine Fachzeitschrift zu abonnieren. Ich weiß auch nicht mehr so recht, was ich glauben soll. Das hab ich in anderen Postings ja schon gesagt. Tja, was ist denn wissenschaftlich an der gängigen Praxis, dass ein oder zwei Leute sich den Allerwertesten aufreißen und Daten zusammentragen (ob nun Akten, prospektive Patientenstudie oder Labor) und dann auch noch die Publikation für die Fachzeitschrift schreiben und dann von den Chefs gesagt bekommen, wer auf dem Paper noch alles mit draufstehen soll. Ach der noch und der müsste auch noch, weil… Leute, die nie was damit zu tun hatten oder allenfalls marginal.
Manchmal stehen fachfremde drauf, einfach weil jemand jemanden kannte, der im Editor board eines Journals sitzt und wenn der erscheint, dann gehts bei den anderen Editoren leichter durch. Man mag sich halt und geht samstags auch mal golfen…
Diese Editor boards… ist mal jemandem aufgefallen, dass zwar die Autoren angeben müssen, ob sie in irgendeiner Form Beziehungen zur Pharmalandschaft haben, aber nie irgendwo steht, wer im Editor board sitzt und ob die nicht auch Beziehungen dazu haben? Ich finde, als Leser habe ich ein Recht darauf zu wissen, wer diesen Beitrag angenommen hat und ob er vielleicht von der Firma XY, um deren Medikament es geht (oder um ein Konkurrenzprodukt) auch eine Studie finanziert kriegt. So wie strappato es in seinem Blog gezeigt hat mit den Leitlinienkommissionen… es ist beispielhaft, wie vergesslich manche Leute sind.
Diese Editor boards haben eine unglaubliche Macht in der Medizin. Sie entscheiden, was in Journals erscheint und was nicht und damit auch, welche Richtung die wissenschaftliche Entwicklung nimmt und welche Beiträge Leitlinien zitieren können. Ja, das ist fast grenzenlose Macht. Doch oftmals ist es schwierig rauszukriegen, wer dort drin sitzt, weil damit keiner hausieren geht, denn dann könnte ja jeder anrufen, um mal drüber zu reden…. Ich habe auf den Internetseiten deutscher Fachzeitschriften gesucht und nichts gefunden, vielleicht war ich auch zu blöd. Für Links wäre ich dankbar. Und es macht es leichter, wenn man dort jemanden kennt aus so einem Editor board bzw. schwerer, wenns nicht so ist. Hat sich mal jemand gefragt, ob die Leute, die extrem viel in Publikationen erscheinen, auch in Editor boards sitzen und wer in den Editor boards sitzt, die diese ganzen Arbeiten haben durchgehen lassen?
Es gibt da zum Beispiel die Geschichte, wer als erster den Erreger der HIV-Infektion entdeckt hat. Da ist mal rausgekommen, wie es für gewöhnlich läuft. Wenn ich mir das so durch den Kopf gehen lasse, dann schätze ich, dass bestimmt viele gute Publikationen oder welche zu spannenden und neuen Themen abgelehnt werden und dann später plötzlich in einem gut dotierten Journal etwas dazu erscheint und jemand anderes irgendwo in dieser Welt jault auf und sagt „Das hab ich doch schon vor 2 Jahren eingereicht, aber keiner wollts haben“. Das habe ich in meiner Umgebung schon erlebt. Da stellt man sich schon Fragen, wie die Welt und diese Publikationsmaschinerie eigentlich funktioniert. Ich halte sowas nicht für Schicksal oder Pech, aber ich glaube zuweilen auch an Verschwörungstheorien.
Tja, ich denke gerade darüber nach, wie manche Leute zu ihren Impact-Faktoren kommen… Und ich muss ganz klar dem wiedersprechen, was auch ständig in Unis erzählt wird, nämlich dass man die Qualität eines Arztes an seinem Impact-Faktor ablesen kann. Humbug. Manchmal hab ich fast das Gefühl, es wäre genau umgekehrt. Wie gesagt, es gibt Kliniker und Forscher. Und es gibt eine Menge verdammt guter Ärzte, von denen ich mich behandeln lassen würde, die nie publiziert haben, aber dafür wissen, was sie tun müssen, um Leben zu retten, Gesundheit zu erhalten oder wieder herzustellen, die goldene Hände haben oder einen sagenhaften Grips zum nachdenken und die anpacken können und deren Qualität nicht an Impact-Faktoren zu messen ist.
Schafft diese Art von Wissenschaft tatsächlich Wissen?
Ich würde mir wünschen, dass die Editor boards ganz offen im Internet für jeden frei einsehbar sind. Wer für ein Journal eingehende Beiträge durchsieht, bewertet und entscheidet, was erscheint, der kann auch dazu stehen, wer er ist, was er macht, warum er befähigt ist für diese Aufgabe und warum er einen Beitrag abgelehnt hat oder einen anderen angenommen hat. Und ich finde, für den gelten die gleichen Richtlinien wie für Autoren: Offenlegung ob und in welcher Form Beziehungen zur Pharmaindustrie bestehen. Und ich wünsche mir, dass bei jedem Beitrag erscheint, welche Editoren ihn ausgewählt haben und im Internet auf der Seite des Journals bei der jeweiligen Ausgabe als freetext 3 Sätze stehen, warum sie finden, dass diese Arbeit eine Publikation in dem Journal wert ist.
Und einen weiteren Wunsch habe ich: Eine Art WikiMedicalPublishing oder so, wo jeder approbierte Arzt seine Arbeit kostenfrei hinschicken kann, 3 Editoren aus der Fachrichtung unabhängig voneinander bewerten nach wissenschaftlichen Kriterien (z.B. ob randomisiert, retrospektiv, prospektiv, Fallzahl, etc.), was sie davon halten und die Arbeit garantiert online erscheint (wenn sie Kriterien erfüllt wie Angabe der Autoren, Klinik bzw. Praxis, Finanzierung, etc. ) in der Datenbank abrufbar ist, die Editoren und ihre Einschätzungen erscheinen und jeder registrierte Arzt das Recht hat, seine Meinung dazu zu schreiben, wenn er sie fachlich ausreichend begründen kann und zwar unter seinem richtigen Namen (Nicknames verleiten oft zur Verunglimpfung und Quatschpostings). Natürlich brauchts eine eindeutige Identifizierung der Autoren, um Scharlatane rauszuhalten (also definitiv mit Anmeldung) und Moderatoren, die doch eine gewisse Zensur ausüben, um Probleme zu vermeiden, quasi als Qualitätssicherung. Ich wäre gespannt, welche Arbeiten da zutage treten, die heute nicht in die Journals gelangen, aber überaus interessant und inspirierend sind und wie dann wohl das Verhältnis der Namen bei den Publikationen wäre… Aber das ist Utopie. Wer soll sowas machen und unterhalten… ?
All das, was ich früher zu diesen Themen in der Uni gehört habe (s.o.), was uns als das richtige verkauft wurde und als das Nonplusultra dargestellt… nach all den Jahren hab ich ein wenig an Naivität verloren und etwas an Erkenntnissen gewonnen. Es ist teilweise ernüchternd, manchmal erhellend, aber auch manchmal erschreckend und desillusionierend, was man so mitbekommt, aber es ist bestimmt nicht alles, eher nur die Spitze eines Eisbergs und die Wahrheit liegt irgendwo da draußen in den endlosen Weiten des Landes Dunkelmedizin, in dem die Krieger des Lichts durch die Nacht reiten und nach dem Licht der Dämmerung suchen, die Erleuchtung verspricht…
Assistenzarzt 
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